新英格兰医学杂志连发4篇文章揭示脑卒中的预防，治疗及长期发病状况

本文转载自iNature

编者按：

“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外” 。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。

缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。

调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。

不同类型的脑卒中，其治疗方式不同。由于一直缺乏有效的治疗手段，目前认为预防是最好的措施，其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素，因此，降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。应加强对全民普及脑卒中危险因素及先兆症状的教育，才能真正防治脑卒中。（引自百科名医）

iNature：

对于脑卒中，一直以来都是需要争分夺秒去抢救病人，而且很容易导致后遗症，这对于抢救的时间窗口就尤其的重要。另外，对于脑卒中的预防，阿司匹林起了很大作用，但是很容易导致全身出血等问题。

就在2018年5月16日，国际顶级医学期刊连发4篇文章（1篇评论），去探讨解决这些问题。这四篇文章分别是：Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA，该文章揭示接受氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的患者发生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的风险较低，有趣的是，在90天的试用期间，单独接受阿司匹林的患者出现大出血的风险较高；MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset，该文章揭示在急性卒中和未知症状发作时间的患者中，弥散加权成像的MRI表现为缺血性病变，但FLAIR相应区域无实质性高信号，静脉溶栓及阿替普酶措施优于安慰剂治疗；Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke，该文章揭示短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中后五年卒中风险关系；MRI-Guided Intravenous Alteplase for Stroke — Still Stuck in Time，评论道治疗脑卒中，仍然缺的是时间。

脑卒中患者

1.接受氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的患者发生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的风险较低，但在90天的试用期间，单独接受阿司匹林的患者出现大出血的风险较高

在小缺血性中风或短暂性脑缺血发作（TIA）后的90天内，缺血性中风的发生率为3％〜15％。在几项试验中，阿司匹林已被证明可将复发性中风的风险降低约20％.氯吡格雷通过P2Y12-受体途径阻断血小板聚集，这是一种在血小板聚集实验中与阿司匹林协同作用的机制。两种药物联合应用比单用阿司匹林更能有效降低急性冠脉综合征患者缺血事件的发生风险。

研究人员在国际人群中发生轻度缺血性卒中或TIA的患者中进行了新的TIA和轻度缺血性中风（POINT）试验中的血小板导向抑制试验，以评估氯吡格雷加阿司匹林与单独使用阿司匹林的疗效。

在POINT试验后开始并在POINT试验结束前完成的急性非缓解性脑血管事件（CHANCE）高危患者氯吡格雷试验显示，接受治疗的中国患者卒中复发风险降低32％，在轻微缺血性卒中或伴有氯吡格雷和阿司匹林联合应用的TIA后的24小时内，与单独使用阿司匹林治疗的患者相比，并未增加出血并发症的风险。

总之，来自不同国家的患有轻微缺血性卒中或高风险TIA的患者，接受氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的患者发生缺血性卒中，心肌梗塞或缺血性血管性死亡的风险较低，有趣的是在90天的试用期间，单独接受阿司匹林的患者出现大出血的风险较高。

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800410 query=featured_home

2.在急性卒中和未知症状发作时间的患者中，弥散加权成像的MRI表现为缺血性病变，但FLAIR相应区域无实质性高信号，静脉溶栓及阿替普酶措施优于安慰剂治疗

阿替普酶静脉溶栓治疗是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，是症状发作后4.5小时内发生急性缺血性中风的标准药物治疗。中风中有14％至27％的患者症状发作时间不明确，因为患者在睡眠中醒来时会识别出中风症状。这类患者一般不能接受静脉阿替普酶治疗，只有部分患者可以进行机械性血栓切除术。

睡眠后很明显的大部分中风可能发生在觉醒前的最后几个小时，这是在使用静脉溶栓的批准时间窗内。已知时间的卒中患者的磁共振成像（MRI）的症状发作已经识别出弥散加权成像中存在可见的缺血性病变，并结合在相同区域中在流体减弱倒置恢复（FLAIR）中不存在清晰可见的高信号，作为症状发生在4.5小时内的预测。研究者在唤醒性卒中（WAKE-UP）试验中进行了基于MRI的溶栓治疗的疗效和安全性（WAKE-UP）试验，以确定阿替普酶治疗是否能改善未知卒中发作时间和不匹配患者的功能结局在弥散加权成像和MRI上的FLAIR发现之间的关系。

该研究发现，对于发病时间未知的急性卒中患者，弥散加权成像与FLAIR在局部缺血区域之间不匹配导致的静脉阿替普酶导致显著更好的功能结果。

总之，在急性卒中和未知症状发作时间的患者中，弥散加权成像的MRI表现为缺血性病变，但FLAIR相应区域无实质性高信号，静脉溶栓及阿替普酶措施优于安慰剂治疗。

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804355query=featured_home

3.短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中后五年卒中风险

在过去的几十年里急诊诊断和管理短暂性脑缺血发作（TIA）和轻度缺血性卒中以及减少危险因素，中风和其他血管事件以及卒中的风险已经降低]。在之前报道的涉及患者登记的报告在ABCD（年龄，血压，临床发现，症状持续时间和存在或不存在糖尿病）评分（范围为0到7分，分数越高表明中风风险越高） ），脑成像脑损伤的存在，受累大脑半球一侧主要血管的动脉粥样硬化疾病与1年再次卒中风险显著相关。关于现代TIA或小卒中患者卒中风险超过1年的研究很少，特别是使用血栓溶解剂，许多关于中风复发风险的研究来自单中心。

TIAregistry.org项目的目的是为了确定短期（3个月和1年）以及长期（5年）结局，前瞻性招募最近发生TIA或轻度卒中的患者。在2009年至2011年期间招募患者，在许多发达国家的医疗保健系统中实施TIA和轻微中风急救服务的时代。已报道了这些患者的1年随访结果.另外研究者报告了该登记处选定的一组中心的5年随访结果。

在一项包括TIA或轻度卒中患者的1年研究的随访中，选定人群中心血管事件包括卒中的发生率在第一年为6.4％，在第二年至第五年为6.4％。 总之，在有TIA或轻度卒中的患者中，研究人员观察到5年内心血管事件的持续风险，其中一半事件发生在2至5年。可能有潜在的减少卒中复发持续的二级预防措施。

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802712query=featured_home

4.评论：治疗脑卒中，仍然缺的是时间

时间是急性卒中静脉溶栓患者合格性的关键决定因素。在这类患者中，静脉阿替普酶常常在症状发作后4.5小时内施用，但即使在此窗口内，早期治疗也会导致更好的结果。限制治疗至固定时间有局限性，因为无法确定症状发作的时间，特别是在患有神经功能缺损的睡眠中醒来的患者。此外，大多数患者在症状发作后超过4.5小时抵达医院，这使得只有少数患者有资格接受治疗。

症状持续时间是缺血缺损可逆性的粗略替代指标，但更好的衡量指标是缺血组织体积与梗塞组织之间的平衡。对于计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的灌注成像能够以合理的准确性确定未被梗死的可抢救缺血组织体积与固定性脑梗死体积之间是否存在不匹配。

虽然WAKE-UP试验的结果提供了乐观的理由，但许多问题依然存在。 保持临床平衡是非常重要的，这样才能进行验证性试验。 如果这些试验的结果是肯定的，他们将扩大有资格进行静脉溶栓治疗的急性卒中患者人群。

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805796

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